Síndrome de Behçet

En 1937, el Médico Turco Dr. Hulusi Behçet describió un síndrome caracterizado por una triada de signos: estomatitis aftosa, úlceras genitales y uveitis (presencia de células inflamatorias en la cámara anterior del ojo).

Prof. Dr. Hulusi BEHÇET (1889-1948) DermatólogoTurco

Origen de la enfermedad:

El dermatelogo turco Hulusi Behçet, en 1937, describió los síntomas de esta enfermedad a través de tres aspectos principales: nafras orales y genitales e inflamación de los vasos sanguíneos de los ojos (”uveitis”).

La prevalencia de la enfermedad de Behçet en España se acerca a los 5 casos por cada 100 mil habitantes. No es contagiosa ni se transmite sexualmente, pero algunos investigadores indican que suele aparecer en personas genéticamente predispuestas a ser expuestas a algun agente externo medioambiental.

Las aftas orales recidivantes (100% de los casos) son dolorosas, y tienen un tamaño y aspecto variable curándose solas en 1 a 3 semanas, sin dejar cicatrices. Las aftas genitales (60-80%) se localizan en el glande y escroto en el varón y en la vulva, vagina y cervix en la mujer, siendo dolorosas y tardando en cicatrizar en el varón, y mucho menos molestas en las mujeres. La uveítis, bilateral casi siempre está presente en el 60-70% de los pacientes. A veces, se asocian coroiditis, hemorragias del cuerpo vítreo, neuritis óptica, alteraciones vasculares retinianas y otras que pueden conducir a la ceguera si no se trata la enfermedad.

Los pacientes suelen tener más de 20 años y la enfermedad es unas dos veces más frecuente en el hombre que en la mujer. Sin embargo se han descrito casos en recién nacidos de madres con la enfermedad. La enfermedad neonatal está caracterizada por estomatitis aftosa y fenómenos sobre la piel que desaparecen espontáneamente a los 6 meses. La transmisión de la enfermedad de madres a hijos se debe a anticuerpos específicos que llegan al feto a través de la placenta.

Aunque el síndrome de Behçet sólo es diagnosticado raras veces en los niños debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de cualquier desorden inflamatorio multisistémico. El cuadro clínico del síndrome de Behçet en el niño difiere del del adulto en la menor frecuencia de manifestaciones oculares y en que aparecen otras manifestaciones menos corrientes. Entre estas se incluyen neutropenia, esplenomegalia, síndrome de Budd-Chiari, infiltrados pulmonares y ruptura de aneurisma de la arteria pulmonar.

Los Sistemas Implicados en la Enfermedad de Behçet Son:

Úlceras orales: como primer síntoma se observan en el 50% al 70% de los pacientes pero en el transcurso de la enfermedad son vistas en el 100% de los mismos.

Úlceras genitales: aparecen en el 80% de los sujetos.

Manifestaciones Cutáneas: se observan en el 80% de los casos e implican foliculitis, pioderma, pústulas, vesículas, pápulas, forúnculos, eritema nodosum y lesiones parecidas a las producidas por el acné. Se observa patergia de la piel a erosiones, pinchazos o inyecciones intradérmicas de salino (*)

Implicaciones Oculares: se manifiestan en el 75% como iridociclitis bien del segmento anterior o posterior. Puede ir asociado a corioretinitis, papilitis óptica y tromboflebitis retinal). Las frecuentes recaídas pueden ocasionar complicaciones como glaucoma, cataratas y ceguera.

Articulaciones: la incidencia es del 65% con artralgia y artritis, sobre todo de la rodilla.

Implicaciones Venosas: la tromboflebitis recurrente es típica en el síndrome de Behçet incluyéndose tromboflebitis superficial, trombosis venosa intracraneal, oclusión de la vena cava inferior o superior y síndrome de Budd-Chiari.

Implicaciones del SNC: sólo se han descrito en el 18% de los casos se expresan como meningoencefalitis, seudo tumores cerebrales, neuroparálisis craneales y síntomas piramidales y extrapiramidales. Es típico que la enfermedad se inicie como una esclerosis múltiple debido a la vasculitis y obstrucciones de los vasos craneales.

Implicaciones del tracto digestivo: se han observado síntomas inespecíficos como cólicos, náuseas, vómitos, diarrea y anorexia. Otros pacientes muestran colitis ulcerosa y síntomas similares a los de la enfermedad de Crohn. La afectación esofágica es rara, pero cuando existen consisten en ulceraciones que pueden horadar debajo de la mucosa, estenosis, trayectos fistulosos y perforación

Otros sistemas: se descrito en raras ocasiones glomérulo nefritis creciente, síndrome nefrótico y amiloidosis. A nivel arterial se han descrito aneurismas de aorta y ataques isquémicos transitorios. A nivel cardíaco, miocarditis, pericarditis e infarto de miocardio. Finalmente también se ha descrito la miosotis en el síndrome de Behçet.

ETIOLOGIA Y PATOGENESIS

La etiología y patogénesis de este síndrome permanecen sin esclarecer. Se considera como una enfermedad auto inmune ya que el denominador común en muchos pacientes es la vasculitis. Se han encontrado anticuerpos a membranas de la mucosa oral y complejos inmunes en el 50% de los casos. El antígeno HLA-B85 (B51 y B52) es de 3 a 4 veces más frecuente entre los pacientes que entre los controles.

La enfermedad de Behçet es rara, de evolución crónica y con capacidad para producir inflamación a nivel de los vasos sanguíneos del organismo, por lo que se considera una vasculitis sistémica. Aunque inicialmente se consideró una enfermedad propia de los países mediterráneos y Japón, actualmente se sabe que la enfermedad está esparcida por todo el mundo. La creciente descripción de casos en los países asiáticos hace que muchos autores relacionen su distribución con las rutas comerciales remotas y le den el nombre de enfermedad de la Ruta de la Seda.

La prevalecía de la enfermedad en España puede acercarse a los 5 casos por 100.000 habitantes, mientras que en Japón es de 13 y en Turquía de hasta 80 casos por 100.000 habitantes. No hay ninguna causa conocida responsable de la aparición de la enfermedad. No es contagiosa, ni se transmite sexualmente. Los investigadores piensan que aparece en personas genéticamente predispuestas que se ven expuestas a algún agente externo medioambiental, probablemente una bacteria. Los pacientes con la enfermedad suelen tener defectos en el sistema inmunológico. La evolución de la enfermedad de Behçet suele ser intermitente, con períodos de remisión y exacerbación a lo largo de los años, con una tendencia progresiva hacia la remisión. Los síntomas pueden durar desde días a semanas, o pueden comportarse de forma crónica durante meses o años. Tienden a causar un gran malestar y pueden provocar niveles de incapacidad importante que interfieren con la calidad de vida.

DIAGNÓSTICO

Se basa en la observación clínica a largo plazo. Las clasificaciones diagnósticas mas utilizadas se muestran en la tabla. El diagnóstico diferencial incluye la aftosis oral recidivante, síndrome de Reiter, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, esclerosis múltiple, LES y tumores cerebrales entre otros

TRATAMIENTO

Como la causa de la enfermedad es desconocida, el tratamiento se hace de acuerdo a los síntomas individuales y al momento de su aparición. Los medicamentos están dirigidos a reducir la inflamación o bien a intentar regular el sistema inmunológico. Algunos de los medicamentos usados son:

Corticoides tópicos, que pueden aplicarse directamente en las lesiones de la piel, boca u ojos para reducir la inflamación y el dolor.

Anti inflamatorios no esteroides y analgésicos, como la aspirina, el paracetamol y el ibuprofeno para aliviar el dolor y la inflamación articular colchicina, que al contrario que en la gota no se usa para combatir la inflamación aguda, sino para prevenir los brotes articulares o cutáneos de la enfermedad.

Corticoides orales, como la prednisona, para reducir la inflamación. También se utiliza el clásico cocimiento de llantén (plántago) que posee propiedades anti-inflamatorias y analgésicas.

Otras medicinas que pueden ser útiles son la pentoxifilina y la dapsona.

Inmunosupresores, que son tratamientos que intentan frenar el proceso inmune acelerado. Se reservan para las manifestaciones severas de la enfermedad y requieren una estricta vigilancia del tratamiento. Se han utilizado la azatioprina, la ciclosporina, el tacrolimus, la ciclofosfamida, el metotrexato y el interferón alfa.

REFERENCIAS

EA. Field, RB Allan: Review article: oral ulceration – etiopathogenesis, clinical diagnosis and management in the gastrointestinal clinic. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 949–962.

A. Kurnea, EM Arsavaa, I Turkmenb, MM Firatb y T. Kansua. Extensive MRI lesion in brain stem of a neuro-Behcet patient. European Journal of Neurology 2003, 10: 325–334

H. M. Moutsopoulos: Behçet’ syndrome. En Harrison’s: Principles of Internal Medicine.(2001) 15ª Ed. cap. 316 p.1956.
http://www.iqb.es/monografia/sindromes/s003_01.htm

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El Síndrome de Behçet es una enfermedad sistémica que se caracteriza por la presencia de úlceras orales y genitales recurrentes, y compromiso ocular. En 1990, un grupo de estudio internacional desarrolló los siguientes criterios diagnósticos estandarizados para el Síndrome de Behçet: úlceras orales recurrentes, más dos de los siguientes: úlceras genitales recurrentes, lesiones oculares, lesiones cutáneas o prueba de patergia. La enfermedad tiene una distribución mundial, con una prevalencia que varía entre 1/10 000 en Japón a 1/ 500 000 en los países occidentales. Afecta fundamentalmente a adultos jóvenes (Int Study Group 1990).

Es considerada como una enfermedad autoinmune dado que la lesión patológica principal es la vasculitis, y aproximadamente en el 50% de los casos se encuentran autoanticuerpos circulantes dirigidos contra la membrana de la mucosa oral humana. Se ha reportado la ocurrencia familiar de la enfermedad, y en pacientes de los países del Mediterráneo este y Japón, la enfermedad parece estar ligada a los antígenos de histocompatibilidad HLA-B5 y HLA-DR5.

Las úlceras aftosas orales recurrentes son habitualmente dolorosas, persisten durante una a dos semanas y curan sin dejar cicatríz. El compromiso gastrointestinal se caracteriza por úlceras de la mucosa intestinal. Las úlceras genitales son similares a las orales. El compromiso cutáneo incluye foliculitis, eritema nodoso, o un exantema símil acné. Sin embargo, la vasculitis es poco frecuente. La reacción inflamatoria inespecífica de la piel ante un rasguño o la inyección intradérmica de solución salina (prueba de patergia) es una manifestación frecuente y específica en pacientes japoneses y del Mediterráneo este.

El compromiso ocular es la complicación más temida, ya que en ocasiones progresa rápidamente a la ceguera. El compromiso ocular del Síndrome de Behcet incluye iritis, uveítis posterior, hipopion, uveítis, oclusión de los vasos retinianos y neuritis óptica.

La artritis del Síndrome de Behçet es una artritis no deformante. Puede afectar las rodillas y tobillos. En la cuarta parte de los pacientes puede producirse trombosis venosa superficial o profunda. Si bien el tromboembolismo pulmonar es una complicación rara, algunas veces se produce obstrucción de la vena cava superior. La vasculitis de la arteria pulmonar se ha reportado en el 5% de los pacientes (Moutsopoulos 1994).

El compromiso del sistema nervioso central incluye hipertensión endocraneal benigna, cuadros símil esclerosis múltiple, compromiso piramidal y trastornos psiquiátricos. Con respecto a los hallazgos del laboratorio, generalmente se observa aumento inespecífico de los marcadores de inflamación, aunque también pueden encontrarse anticuerpos contra la mucosa oral humana. La severidad del Síndrome de Behçet disminuye con el tiempo. Con excepción de los casos con compromiso neurológico, la expectativa de vida habitualmente no se afecta, y la única complicación seria es la ceguera.

El tratamiento del Síndrome de Behçet es sintómatico y empírico. Se han utilizado distintas intervenciones de acuerdo a los síntomas: corticoides tópicos para el compromiso de las mucosas, reposo y analgésicos para la artritis, aspirina y dipiridamol para la tromboflebitis, y colchicina para las formas leves del Síndrome. En el tratamiento de la uveítis y el compromiso del sistema nervioso central, se han utilizado corticoides sistémicos, azatioprina y ciclosporina.

Dado que en los últimos años ha surgido nueva evidencia, se necesita una revisión sistemática para guiar a los clínicos en el tratamiento de estos pacientes.

Se resumen los resultados de los estudios para cuatro categorías principales: compromiso ocular, úlceras orales y genitales, lesiones dérmicas y artritis.

Compromiso ocular

En el estudio de Aktulga 1980, no se observaron diferencias en la mejoría del compromiso ocular entre colchicina y placebo, con una odds ratio OR de 0.47 (IC del 95%: 0.06, 3.78).

En el estudio de BenEzra 1988 (ciclosporina vs tratamiento convencional), los autores informaron que la mayoría de los pacientes que recibieron ciclosporina tuvieron una mejor agudeza visual luego del tratamiento. Sin embargo, no hubo diferencia en la agudeza visual después de un mes, entre ciclosporina y tratamiento convencional [DPP 0.070 (IC del 95%: -0.117, 0.257)]. Después de dos años de tratamiento con ciclosporina, la agudeza visual se mantuvo estable o mejor que al inicio en la mayoría de los pacientes, pero no hubo diferencia entre ciclosporina y tratamiento convencional [DPP 0.120 (IC del 95%: -0.163, 0.403).

En el estudio de Masuda 1989, el tratamiento con ciclosporina se asoció con una mejoría significativa comparada con colchicina en la frecuencia (OR 0.10, IC del 95%: 0.04, 0.23) y severidad (OR 0.10 IC del 95%: 0.04, 0.23) de los ataques oculares (p< 0.001 de acuerdo a los autores). Los síntomas clínicos mejoraron significativamente en el grupo con ciclosporina, con una odds ratio OR de 0.11 (IC del 95%: 0.03, 0.40, p< 0.001).

En el estudio de Özyazgan 1992 (bajas dosis de ciclosporina vs ciclofosfamida), la dosis promedio de ciclosporina fue de 4.89 mg/kg/día durante los seis meses del período de cegamiento. De acuerdo a los autores, la agudeza visual mejoró significativamente (p< 0.0001) comparada con la observada al ingreso en el estudio. Sin embargo, no hubo diferencia entre ciclosporina y ciclofosfamida [DPP 0.800 (IC del 95%: -2.521, 4.121)]. No obstante, esta mejoría inicial desapareció durante la fase sin cegamiento. La agudeza visual entre los 8 pacientes que continuaron recibiendo ciclosporina hasta los 24 meses, fue similar durante la fase sin cegamiento y al ingreso. No se observaron cambios en la agudeza visual entre los pacientes que recibieron ciclofosfamida, en ninguno de los tres puntos de corte, con excepción de una tendencia al empeoramiento en la fase sin cegamiento comparado con el ingreso al estudio. Si bien hubo una tendencia hacia un menor número de ataques oculares en el grupo ciclosporina, estos resultados no alcanzaron significación estadística en los intervalos de tiempo evaluados por la DPP, a seis meses de -0.140 (IC del 95%: -0.350, 0.070) y 12 meses DPP -0.110 (IC del 95%: -0.561, 0.341).

En el estudio de Yazıcı 1990 (azatioprina vs placebo), hubo dos grupos diferentes: con y sin compromiso ocular previo. En el grupo sin compromiso ocular previo, 9 pacientes desarrollaron enfermedad ocular durante el estudio, 8 de 13 que recibían placebo, y 1 de 12 que recibían azatioprina [OR 0.11 IC del 95%: 0.02, 0.54) p= 0.008 por prueba exacta de Fisher]. Un paciente del grupo placebo requirió una inyección de metilprednisolona para controlar el empeoramiento de la enfermedad ocular.

En el grupo con compromiso ocular previo, 6 de 23 pacientes del grupo placebo debieron ser retirados del estudio por enfermedad ocular severa, comparado con 0 de 25 pacientes del grupo azatioprina (OR 0.10 IC del 95%: 0.02, 0.53). Catorce pacientes tenían enfermedad uniocular al comienzo del estudio, 7 en cada grupo. En 5 pacientes del grupo placebo y 0 del grupo azatioprina, se afectó el ojo sano (OR 0.06 IC del 95%: 0.01, 0.46, p< 0.001).

Siete pacientes del grupo placebo tuvieron 15 episodios de uveítis con hipopion, comparado con un paciente del grupo azatioprina que tuvo un único episodio (OR 0.16 IC del 95%: 0.03, 0.70). Este resultado alcanzó significación estadística en el estudio (p= 0.018 por prueba exacta de Fisher). Seis pacientes (con 9 episodios) del grupo azatioprina y 10 pacientes (con16 episodios) del grupo placebo, requirieron dosis altas de metilprednisolona (OR 0.42 IC del 95% 0.13, 1.39).

Incluyendo los datos de los seis pacientes retirados del estudio por enfermedad ocular severa, la agudeza visual promedio no se modificó entre la primera y la última visita en el grupo azatioprina, comparado con un pequeño pero significativo deterioro en la agudeza visual en el grupo placebo [DPP -0.910 (IC del 95%: -1.962, 0.142) p< 0.025]. El empeoramiento en el grupo placebo fue también evidente cuando se excluyeron del análisis los datos de los 6 pacientes retirados (p< 0.01).

Ulceras orales y genitales

En el estudio de Aktulga 1980, no se observaron diferencias en las aftas [OR 3.01 (IC del 95%: 0.56, 16.15)] o úlceras genitales [ OR 2.30 (IC del 95%: 0.34, 15.44)] entre los grupos colchicina y placebo.

En el estudio de Benamour 1991 (saliva autóloga vs placebo), no hubo diferencias en la severidad de las aftas orales [OR 1.36 (IC del 95%: 0.38, 4.87)] o las úlceras genitales [OR 1.19 (IC del 95%: 0.21, 6.61)].

En el estudio de Davies 1988 no se observaron diferencias entre aciclovir y placebo en cuanto a la frecuencia de úlceras orales [DPP 3.3 (IC del 95%: -12.379, 18.979)] y úlceras genitales [DPP 0.0 (IC del 95%: -9.283, 9.283)] durante el tratamiento (p= 0.21 de acuerdo a los autores).

En el estudio de Hamuryudan 1991, el interferón alfa tópico fue ineficaz en la prevención de nuevas úlceras [DPP 2.90 (IC del 95%: -4.396, 10.196)], y no disminuyó el número total de úlceras en el grupo tratamiento [DPP 1.05 (IC del 95%: 0.082, 2.018)].

En el estudio de Masuda 1989, el tratamiento con ciclosporina se asoció con una mejoría significativa de las aftas orales, comparada con colchicina [OR 0.14 (IC del 95%: 0.06, 0.31)]. Los síntomas clínicos mejoraron de forma significativa en el grupo ciclosporina comparado con el grupo colchicina [OR 0.11 (IC del 95%: 0.03, 0.40)].

Lesiones dérmicas

En el estudio de Masuda 1989, la ciclosporina mejoró las lesiones dérmicas, comparada con colchicina [OR 0.30 (IC del 95%: 0.12, 0.75), p< 0.01].

Artritis

En el estudio de Aktulga 1980 (colchicina vs placebo), no se observaron diferencias significativas en la mejoría de la artritis [OR 0.49 (IC del 95%: 0.05, 5.11)] o artralgias [OR 0.85 (IC del 95%: 0.06, 11.78)].

En el estudio de Calguneri 1996a (colchicina vs colchicina más penicilina benzatínica) los pacientes del grupo colchicina más penicilina benzatínica tuvieron significativamente menos episodios de artritis comparado con los pacientes que recibieron sólo colchicina [OR 0.09 (IC del 95%: 0.05, 0.19)]. El análisis de subgrupo de los pacientes sin antecedentes de artritis, reveló una incidencia significativamente mayor de nuevos episodios de artritis durante el seguimiento en los pacientes del grupo colchicina vs los pacientes con tratamiento combinado [OR 0.19 (IC del 95%: 0.04, 0.85), p< 0.001].

En el mismo estudio, la prueba de rangos logarítmicos (log-rank test) evidenció un aumento significativo en la duración media de los períodos libres de artritis (p< 0.001) en los pacientes tratados con penicilina, comparado con aquellos que recibieron sólo colchicina, por ej, 13.2 meses (rango 5-16.4 meses) versus 7.4 meses (rango 2-16 meses). Calculamos la desviación estándar utilizando el rango y la regla de Chebyshev, y confirmamos este aumento estadístico en la duración de los períodos libres de artritis, con una DPP de 5.80 (IC del 95%: 4.608, 6.992). Por el contrario, no hubo diferencias entre los grupos en la duración [OR -0.50 (IC del 95%: -2.449, 1.449)], severidad [OR 0.73 (IC del 95%: 0.16, 3.38)] o patrón [OR 0.94 (IC del 95%: 0.10, 8.71)] de los episodios de artritis que ocurrieron.

En el estudio de Moral 1995 (azapropazona vs placebo), no se observaron diferencias entre los grupos con respecto a la persistencia de la artritis [OR 1.62 (IC del 95%: 0.58, 4.53)], la aparición de nuevos ataques de artritis [OR 0.61 (IC del 95%: 0.19, 1.98)] y la duración promedio de la artritis [DPP 0.200 (IC del 95%: -4.085, 4.485)], durante las tres semanas de seguimiento. La tumefacción articular, número de articulaciones dolorosas, y la puntuación de la escala visual análoga mejoraron de forma significativa en ambos grupos en todas las visitas comparado con el ingreso al estudio, pero no hubo diferencias entre los grupos en estos parámetros.

Marcadores de laboratorio

En el estudio de Yazıcı 1990 (azatioprina vs placebo), no se observaron diferencias significativas entre los grupos en el recuento de glóbulos blancos [OR 2.78 (IC del 95%: 0.82, 9.42)].

En el estudio de Moral 1995 (azapropazona vs placebo), no se observaron diferencias entre los grupos al día 21, en el valor promedio de la PCR [DPP 1.0 (IC del 95%: -0.605, 2.605)] o ERS [DPP 2.1 (IC del 95%: -11.277, 15.477)].

En el estudio de Davies 1988 (aciclovir vs placebo) no se observaron diferencias entre los grupos en el recuento de glóbulos blancos [DPP -0.1 (IC del 95%: -1.105, 0.905)], inmunoglobulinas [DPP -0.10 (IC del 95%: -1.725, 1.525)], hemoglobina [DPP -0.10 (IC del 95%: -0.780, 0.580)] o ERS [DPP 4.60 (IC del 95%: -1.477, 10.677)].

DISCUSIÓN

El propósito de este estudio fue realizar una revisión sistemática de las diversas intervenciones farmacológicas para el tratamiento de las manifestaciones clínicas del Síndrome de Behcet, versus placebo u otra intervención farmacológica.

Sólo se revisaron los estudios que contribuyeran con evidencia importante (ECAs). Sin embargo, existe claramente una carencia en el rendimiento de los ECAs de alta calidad metodológica en el caso de esta enfermedad. Incluyendo tanto estudios doble-ciego (cinco) como simple-ciego (cuatro), pudieron incluirse 10 estudios en la revisión.

El método de la asignación fue definido de acuerdo a lo establecido por Schultz 1995. Sólo dos ECAs tuvieron un método de la asignación adecuado, y en ocho éste fue inadecuado o confuso.

Como consecuencia de la ausencia de intervenciones y/ó de medidas de resultado similares entre los estudios, ninguno de estos datos pudo analizarse por el método de agregación. Por lo tanto, no se evaluó la heterogeneidad y no fue posible realizar análisis de sensibilidad de acuerdo a la calidad de los estudios o las dosis de drogas utilizadas.

En un metanálisis es de utilidad realizar una prueba de distribución en embudo (Funnel plot) para evaluar la existencia de sesgo de publicación. Para realizar esta prueba, se requieren al menos 5 ó 6 estudios sobre la misma medida de resultado e intervención. Dado que sólo se dispuso de un estudio para cada medida de resultado e intervención, esta prueba no fue realizada.

Los estudios revisados presentan problemas metodológicos que podrían hacer cuestionar la validez de sus resultados. En uno de estos estudios (Benamour 1991), 56% de los pacientes fueron retirados después de la aleatorización y antes de la intervención. Para los resultados finales, el grupo de intervención incluía 30 pacientes y el grupo placebo 14. El estudio de Calguneri 1996a fue descrito como simple-ciego, pero sólo el investigador principal y quien analizó los datos fueron ciegos; los pacientes y los médicos no fueron ciegos. En el estudio de Oryazgan 1992, sólo el oftalmólogo fue ciego.

Además, se observaron varias diferencias entre los estudios en cuanto al tipo de intervenciones y medidas de resultados descriptas. En nueve estudios se estudiaron nueve intervenciones farmacológicas diferentes para distintas manifestaciones del Síndrome de Behcet. Este hecho hace imposible aplicar el método de agregación ya sea sobre intervenciones o medidas de resultado. Además refleja la falta de uniformidad en la selección y el reporte de las medidas de resultado entre los estudios de tratamiento del Síndrome de Behcet. También demuestra la necesidad de más estudios con mayores tamaños de la muestra o medidas de resultado estandarizadas, de modo de disponer de una mayor muestra para el metanálisis.

Como consecuencia de la falta de comparabilidad entre los estudios, tuvimos dificultades para realizar análisis de subgrupos. No obstante, algunos autores realizaron este análisis, el cual incluimos. Por ejemplo, en el estudio de Davies 1988, se dividió a los pacientes en grupos con y sin compromiso ocular previo, y en el estudio de Calguneri 1996a, en grupos con y sin ataques de artritis previos.

A pesar de algunos resultados positivos, esta revisión sistemática no avala claramente el efecto terapéutico de ninguna de las intervenciones estudiadas.

En el caso del compromiso ocular, a pesar del pequeño tamaño de la muestra (BenEzra 1988), la agudeza visual se mantuvo en los pacientes que recibieron ciclosporina, comparado con el empeoramiento en los pacientes con tratamiento convencional (corticoides, leukeran). El estudio de Masuda 1989 (ciclosporina vs colchicina), confirmó estos resultados. Por el contrario, en otro estudio (Ozyazgan 1992), a pesar de la mejoría inicial en el grupo ciclosporina comparado con el grupo ciclofosfamida, la diferencia no persistió después de 2 años. En el estudio de Yacizi 1990 (azatioprina vs placebo), los pacientes del grupo azatioprina, con o sin compromiso ocular previo, tuvieron significativamente menos compromiso ocular que el grupo placebo. Sin embargo, el tamaño de la muestra fue demasiado pequeño para generalizar estos resultados.

En el estudio que comparó penicilina benzatínica más colchicina vs colchicina (Calguneri 1996a) se observaron mejores resultados en el grupo con tratamiento combinado, con respecto a la frecuencia de los ataques de artritis y nuevos episodios de artritis. Sin embargo, no hubo diferencias entre los grupos en la duración, severidad o patrón de los episodios de artritis que ocurrieron.

La azapropazona no demostró un efecto beneficioso sobre el compromiso articular, al ser comparada con placebo (Moral 1995).

Un aspecto preocupante de esta revisión sistemática es la potencial existencia de sesgo de publicación. Por lo tanto, sería deseable que los estudios futuros utilicen una mejor metodología en cuanto al cegamiento, reporte del flujo de los participantes, y estandarización de las medidas de resultado. Aconsejamos a los investigadores describir de forma completa el número y flujo de los pacientes por grupo de tratamiento a lo largo de todo el estudio, y reportar claramente las causas de abandono en cada grupo. Esta revisión se vio obstaculizada por la falta de uniformidad en la forma de reportar estos items.

En resumen, los resultados de nuestra revisión no sugieren claras ventajas de algunos tratamientos clásicos para el Síndrome de Behcet, como colchicina (para el compromiso ocular, aftas, lesiones dérmicas o artritis), corticoides (ojo), azapropazona (artritis) y aciclovir (aftas). Los resultados sugieren que la ciclosporina y la azatioprina son beneficiosas en la prevención del compromiso ocular, y que la penicilina benzatínica ayuda a prevenir nuevos ataques de artritis.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Nuestros resultados demuestran la falta de eficacia de algunos de los tratamientos clásicos para el Síndrome de Behcet, incluyendo colchicina, ciclofosfamida y corticoides para el compromiso ocular, azapropazona y colchicina para la artritis, y aciclovir y colchicina para las aftas. Los resultados confirman los efectos protectores de la ciclosporina y azatioprina para el compromiso ocular y la penicilina benzatínica para la artritis.

Implicaciones para la investigación

Como consecuencia de la ausencia de intervenciones y medidas de resultado similares entre los estudios, ninguno de los estudios pudo ser analizado por el método de agregación. Deberían realizarse estudios adicionales aleatorios, placebo controlados, doble ciego, para comparar ciclosporina, azatioprina y penicilina benzatínica vs placebo, con el objeto de hacer estos resultados generalizables y comparables.